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21.04.2021

par Jolly Mama

L'hémorragie du post-partum : peut-on la prévenir ?

Accouchementhémorragiepostpartum

L’hémorragie post-partum, aussi appelée hémorragie de la délivrance, est l’une des complications obstétricales les plus redoutées. En général, la personne qui a subi une HPP met plus de temps à se remettre de son accouchement qu’une personne ayant perdu une quantité de sang normale. Mais qu'est-ce que c'est ? Quelles sont ces causes ? Peut-on la prévenir ?

Qu’est ce que l’hémorragie du postpartum ?

Les saignements durant l’accouchement

Une fois que le bébé est sorti, le placenta se détache progressivement pour être expulsé. Cette phase s’accompagne de saignements modérés qui cessent mécaniquement lorsque l’utérus commence sa rétractation. Le fait de saigner après l’accouchement est donc normal, mais c’est le fait de trop saigner qui peut être dangereux.

Définition de l’hémorragie du postpartum

En France, on parle d’hémorragie du postpartum (HPP) quand la perte de sang est supérieure à 500 ml (2 tasses) dans les 24h qui suivent l’accouchement.

Mais beaucoup de pays considèrent qu’on parle d’hémorragie du post-partum après une perte de plus de 1000 m (4 tasses)[1].

Par comparaison, quand on va donner son sang on nous prélève entre 420-480 ml(+/- 7ml de sang par kilo) ce qui est, pour la plupart des personnes en bonne santé relativement bien toléré.

D’autre part, l’augmentation de volume sanguin lors de la grossesse (environ 1250 ml) protège relativement des effets de saignements après l’accouchement.[2]

L’hémorragie du post-partum se produit habituellement au moment de l’accouchement ou dans les 2 heures qui suivent la naissance, parfois plus tard en cas d’hémorragie tardive (plus de 24 heures et jusqu’à 12 semaines après l’accouchement)

Est-ce fréquent ?

L’hémorragie de la délivrance concernerait entre 2 et 10 % des femmes qui accouchent (ce chiffre est variable selon les études et les pays: une étude récente aux Pays-Bas sur 2.5 millions de femmes entre 2000 et 2013 a pu observer une augmentation du taux d’hémorragie du post-partum de 4.1% à 6.4%[3])

Heureusement elle est souvent légère et prise en charge rapidement la plupart des cas. C’est pourtant la première cause de mortalité maternelle en France.

Quels sont les causes de l’hémorragie du post-partum ?

Les causes principales d’hémorragie post-partum sont :

– Un utérus qui ne se contracte pas ou mal (atonie de l’utérus). Cela représenterait 70%-80% des HPP.

– La rétention d’une partie du placenta qui est demeurée fixée à l’utérus : L’utérus n’étant pas totalement vidé et sa rétraction ne se produit pas. Les tissus restants doivent être sortis pour stopper les saignements.

– Une déchirure, une épisiotomie, qui doivent être “réparées” pour stopper le saignement

– Un trouble de la coagulation : celui-ci peut être existant ou survenir durant la grossesse (taux de plaquettes bas, pré-éclampsie…)[4], même si l’on estime que c’est une cause la moins fréquente.

Hémorragie du post-partum : quels sont les facteurs de risque ?

Plus de la moitié des hémorragies post-partum sont imprévisibles, et il n’existe aucun moyen fiable de les prévoir.

Il existe cependant des facteurs de risque qu’il peut être intéressant de connaître, et de discuter avec sa sage femme ou son gynécologue.Certains facteurs peuvent être identifiés avant l’accouchement, d’autres le seront uniquement lors de l’accouchement [5].

Facteurs identifiés avant l’accouchement :

– Avoir un placenta qui couvre une grande partie de l’ouverture du col (placenta praevia) qui augmente le risque de rétention d’une partie du placenta

– Avoir des fibromes dans l’utérus

– Avoir déjà eu plus de 5 naissances

– Avoir une grossesse gémellaire

– Avoir eu une pression sanguine élevée au cours de la grossesse

– Avoir une soeur ou une mère avec un historique de HPP

– Avoir eu un accouchement précédent avec une césarienne ou une opération de l’utérus

– Avoir une condition dénommée polyhydramnios (trop de liquide amniotique)

– Avoir <20 ans ou > 35 ans

– Être primipare, surtout si on a son bébé plus tard

Facteurs identifiés après l’accouchement :

– Avoir eu une déchirure du périnée du troisième ou quatrième degré

– Avoir une partie du placenta qui est demeurée fixée à l’utérus durant un certain temps après l’accouchement

– Avoir accouché avec des forceps/ventouse

– Avoir été déclenchée médicalement avec des médicaments comme l’ocytocine de synthèse, ce qui peut conduire à un “essoufflement “de l’utérus. Des accouchements avec des contractions très rapprochées et très rapides sont également plus à risque de conduire à une HPP.

– Avoir eu une épisiotomie

– Accoucher d’un “gros” bébé (> 4.5 kg)

Hémorragie du post-partum : peut-on la prévenir ?

Éviter les déclenchements inutiles

Un déclenchement avec de l’ocytocine de synthèse et un usage prolongé de l’ocytocine de synthèse sont considérés comme des facteurs de risque pour l’atonie utérine.[6]

En effet l’ocytocine de synthèse va provoquer des contractions plus fréquentes, plus longues et plus fortes que l’ocytocine naturelle sécrétée par le corps, augmentant ainsi le risque d’un “essoufflement” des muscles utérins.

Mettre bébé en peau à peau tout de suite après la naissance et l’allaiter

Le fait de mettre tout de suite son bébé en peau à peau pourrait favoriser la production d’ocytocine. Avec le peau à peau, c’est aussi la mise en place de l’allaitement qui est facilité. Or celui-ci permet, en stimulant les seins, de contracter l’utérus, lui permettant de retrouver sa taille normale plus rapidement, diminuant ainsi les saignements.

Une étude randomisée parue en 2018 sur 108 naissances a pu montrer que la stimulation des seins avait des effets similaires à un traitement à l’ocytocine de synthèse durant la troisième phase du travail [7]. L’ocytocine de synthèse est souvent employée pour réduire les saignements. D’autre part, les femmes qui ont eu une stimulation des seins (avec un tire lait dans l’étude), ont rapporté moins de douleurs postpartum et ont eu une meilleure expérience de leur accouchement.

Une revue Cochrane a mis en évidence qu’une stimulation des seins avant l’accouchement pour enclencher le travail pouvait prévenir dans une certaines mesure les saignements importants : le taux d’hémorragie du postpartum avec la stimulation était de 0.7% vs. 6% sans stimulation[8].

Les chercheurs ont pu mesurer les niveaux d’ocytocine dans la salive avant et après la stimulation des seins et ont pu montré que les niveaux d’ocytocine naturelle grimpaient bien après.[9]

Améliorer la prise en charge

Pour estimer la perte de sang, les professionnels de santé utilisent une estimation visuelle, et les études ont pu montré qu’en moyenne, des plus petits volumes de sang sont souvent sur-estimés, quand des pertes plus importantes tendent à être sous-estimés[10]. Il est cependant possible de collecter tous les saignements lors de la troisième étape du travail (sauf le placenta et les membranes), afin de mesurer plus précisément les pertes de sang.

Les femmes noires ont plus de risques de mourir de HPP (5 fois plus que les femmes blanches non hispaniques) selon une étude Américaine, car le diagnostic serait plus difficile à établir, à la suite d’une mauvaise estimation des pertes de sang (manque d’écoute suite à un biais)[11]. Or dans le cas de l’hémorragie du post-partum une prise en charge rapide et appropriée est vitale.

Faire le plein d’aliments naturellement riches en vitamine K

Beaucoup pensent que les femmes enceintes qui présentent un déficit en vitamine K seraient plus à risque de vivre une hémorragie de la délivrance. Son rôle dans la coagulation en fait une vitamine importante pour bien se remettre de l’accouchement.

Les troubles de la coagulation ne représentent cela dit qu’une minorité des cas d’hémorragie du postpartum, et une étude sur les femmes en postpartum n’a pas pu montrer de lien entre une complémentation de vitamine K pendant la grossesse et un risque moindre de faire une HPP[12].

Mais le fait de faire le plein d’aliments naturellement riches en vitamine K ne peut pas vous faire de mal !

Les apports quotidiens estimés sont de 60 µg pour un adulte ou une femme enceinte ou allaitante et de 50µg pour les enfants. Traditionnellement, nous consommions plus d’aliments riches en vitamine K, notamment K2 comme les aliments fermentés, les jaunes d’oeuf, mais c’est moins le cas maintenant[13].

Le rôle de la vitamine K

La vitamine K est une vitamine peu connue et pourtant qui joue un rôle vital dans la coagulation du sang. Elle agit comme une coenzyme qui assiste dans la synthèse d’un grand nombre de protéines qui sont responsables de la coagulation du sang.

Sans vitamine K, le sang ne peut pas coaguler normalement, ce qui peut vouloir dire mettre du temps à coaguler ou tout simplement ne pas coaguler du tout. Si c’est le dernier qui se produit, des simples petites blessures peuvent conduire à de grosses pertes de sang, et on peut souffrir d’une hémorragie interne.

La vitamine K est également une vitamine critique pour la santé des os (elle les protège de fractures), et prévient la calcification des vaisseaux sanguins et du cœur . La calcification est une phénomène où le calcium s’accumule dans des tissus mous (comme les artères, les muscles..) et qui les empêchent de bien fonctionner.

Les sources de vitamine K

Il existe deux types de vitamine K :

La vitamine K1 ou phylloquinone : on la trouve essentiellement dans les légumes verts. Elle représente 90% de nos niveaux de vitamine K

La vitamine K2 ou ménaquinone : elle est synthétisée dans notre organisme par la flore intestinale, mais en quantité insuffisante pour satisfaire les besoins de l’organisme. On la retrouve essentiellement dans les laitages, les produits fermentés, les jaunes d’oeuf et les abats.

Le corps ne stockent que très peu la vitamine K, et les réserves sont constamment renouvelées[14].

Les meilleures sources naturelles de vitamine K sont les légumes verts foncés comme:

Persil

Chou kale ou chou nordique (1 tasse de chou kale contient pas moins de 770 mcg de vitamine K !)

La bette ou blette cru (100 g en contient 830 µg)

Chou frisé, chou vert

Les épinards (100g d’épinard cru en contiennent 438 µg)

Le cressons

Les brocolis (1 tasse de brocolis cuits contient 110 mcg de vitamine K)

Les asperges

Les choux de bruxelles

La laitue (231 µg pour 100g)

Les endives

Vous aurez votre dose quotidienne dans : 10 g de chou kale, 15 g de persil, 25 g d’épinards, 30 g de chou de Bruxelles 45 g de brocolis ou 110 g de choucroute [15]

Idée de plat riches en vitamine K :

Des asperges cuites à la vapeur (minute, encore croquantes) avec un oeuf poché dessus

Des chips de kale nordique !

Le tisane d’ortie est aussi source de vitamine K (100g d’ortie cuite procurent 498 mcg de vitamine K), et d’autres minéraux comme le calcium, le fer, le magnésium[16]

Faire infuser 2 à 5g de feuilles d’ortie séchées pendant une dizaine de minutes, en prenant bien soin de poser un couvercle sur la tasse. A boire 3 fois par jour en fin de grossesse !

J’ai fait une HPP, comment je m’en remets ?

En général, les personnes qui ont eu une d’hémorragie du postpartum lors de leur accouchement mettent plus de temps à se rétablir que les personnes qui ont perdu une quantité de sang normale.

Après une HPP, il est possible que vous souffriez d’une carence en fer, une anémie ferriprive.

Le « baby blues » ou « dépression post-partum » peut toucher n’importe qui, mais vous aurez plus de chance de souffrir d’une dépression postpartum après une HPP. Certains symptômes sont identiques avec une anémie ferritine et il peut être difficile de les distinguer. Il ne faut pas hésiter à en parler avec votre médecin ou sage femme pour vous faire aider. Pour plus d’info sur le baby blues, consultez notre article écrit par une psychiatre.

Se reposer

Il est important de se reposer le plus possible.

Faire le plein de fer

Même si vous prenez des suppléments de fer, votre alimentation doit rester une source de fer importante. Certaines personnes ayant subi une HPP racontent avoir eu très faim au cours des semaines suivantes.

Des idées :

– Si vous mangez de la viande, prenez un peu de viande rouge

– Les produits de la mer comme les huîtres sont riches en fer

– Les lentilles

– Le beurre d’amande : Deux cuillères à soupe de beurre d’amande contiennent autant de fer qu’une portion de poulet !

Astuce : consommer des aliments avec de la vitamine C pour aider votre corps à absorber le fer. Par exemple un jus de citron sur votre poisson, du persil sur vos lentilles, des fraises avec du beurre d’amandes..

Parler de votre accouchement

Il peut être important de parler de votre expérience avec votre sage-femme, et de ne pas hésiter à lui poser toutes les questions sur ce qui s’est passé, comment ils ont réagit et quels a été le traitement reçu.

 

SOURCES :

[1] Anger H, Durocher J, Dabash R, Winikoff B. How well do postpartum blood loss and common definitions of postpartum hemorrhage correlate with postpartum anemia and fall in hemoglobin?. PLoS One. 2019;14(8):e0221216. Published 2019 Aug 22.

[2] Erickson EN, Lee CS, Emeis CL. Role of Prophylactic Oxytocin in the Third Stage of Labor: Physiologic Versus Pharmacologically Influenced Labor and Birth. J Midwifery Womens Health. 2017 Jul;62(4):418-424. doi: 10.1111/jmwh.12620. Epub 2017 Jul 13. PMID: 28703925.

[3] van Stralen G, von Schmidt Auf Altenstadt JF, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J, Hukkelhoven CW. Increasing incidence of postpartum hemorrhage: the Dutch piece of the puzzle. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Oct;95(10):1104-10. doi: 10.1111/aogs.12950. Epub 2016 Aug 23. PMID: 27460955.

[4]Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Am Fam Physician. 2017 Apr 1;95(7):442-449. PMID: 28409600.

[5] Association of Ontario Midwives, 2016, Table 2, Page 9

Sheiner E, Sarid L, Levy A, Seidman DS, Hallak M. Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med. 2005 Sep;18(3):149-54.

Kramer MS, Berg C, Abenhaim H, Dahhou M, Rouleau J, Mehrabadi A, Joseph KS. Incidence, risk factors, and temporal trends in severe postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2013 Nov;209(5):449.e1-7

van Stralen G, von Schmidt Auf Altenstadt JF, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J, Hukkelhoven CW. Increasing incidence of postpartum hemorrhage: the Dutch piece of the puzzle. Acta Obstet Gynecol Scand. 2016 Oct;95(10):1104-10.

Oberg AS, Hernandéz-Diaź S, Frisell T, Greene MF, Almqvist C, Bateman BT. Genetic contribution to postpartum haemorrhage in Swedish population: cohort study of 466,686 births. BMJ. 2014 Aug 13;349:g4984.

[6] ACOG, 2017 : https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/10/postpartum-hemorrhage

[7] Dashtinejad E, Abedi P, Afshari P. Comparison of the effect of breast pump stimulation and oxytocin administration on the length of the third stage of labor, postpartum hemorrhage, and anemia: a randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2018;18(1):293. Published 2018 Jul 7. doi:10.1186/s12884-018-1832-z

[8] Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD003392.

[9] Takahata et al. 2018

[10] Hancock A, Weeks AD, Lavender DT. Is accurate and reliable blood loss estimation the ‘crucial step’ in early detection of postpartum haemorrhage: an integrative review of the literature. BMC Pregnancy Childbirth. 2015 Sep 28;15:230.

[11] Gyamfi-Bannerman C, Srinivas SK, Wright JD, Goffman D, Siddiq Z, D’Alton ME, Friedman AM. Postpartum hemorrhage outcomes and race. Am J Obstet Gynecol. 2018 Aug;219(2):185.e1-185.e10.

[12] Line Sveberg, Kristin Vik, Tore Henriksen, Erik Taubøll, Women with epilepsy and post partum bleeding – Is there a role for vitamin K supplementation?, Seizure, Volume 28,2015, Pages 85-87, ISSN 1059-1311

[13] Tijssen, H. H. W., Drittij, M. J., Vermeer, C. & Schofelen, E. Menaquinone-4 in breast milk is derived from dietary phylloquinone. British Journal of Nutrition 87, 21926–21926 (2002).

[14]Shearer, M.J., McBurney, A. & Barkhan, P. 1974. Studies on the absorption and metabolism of phylloquinone (vitamin K1) in man. Vit. Horm., 32: 513-42.

[15] https://www.sge-ssn.ch/media/Serie_de_transparents_vitamine_k.pdf

[16] USDA, https://fdc.nal.usda.gov/fdc-app.html#/food-details/169819/nutrients