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20.02.2021

par Jolly Mama avec Julie Longy, IBCLC

La mastite : une fatalité ?

allaitementmastitesevrage

La mastite est une complication assez fréquente qui peut survenir lors de l’allaitement. Est-ce une fatalité ? Comment l'éviter et le traiter ?

La mastite toucherait entre 3 à 20 % des mères pendant l’allaitement. La variation de ces chiffres est liée aux biais de sélection et à la méthodologie des études.

La mastite peut survenir à tout moment dans l’allaitement mais elle est plus fréquente dans les 3 à 6 premières semaines post-natales ou en cas de sevrage.

Voici une mise au point sur les facteurs favorisant la mastite et sur les solutions pour la traiter. Spoiler : dès les premiers symptômes, au lit avec son bébé !

Qu’est ce qu’une mastite ?

La mastite peut prendre plusieurs formes, plus ou moins graves.

Elle se caractérise par une inflammation locale au niveau du sein : la zone devient alors sensible, rouge, chaude et douloureuse.

Elle apparaît de façon progressive ou brutale et prend la forme d’un syndrome grippal, avec des courbatures, des frissons, de la fatigue et une fièvre supérieure à 38,5°.

Si elle n’est pas traitée rapidement et de façon adaptée, elle peut entraîner des complications, comme un abcès. Le risque de sevrage est important lors d’un mauvais accompagnement et/ou des conseils inapropriés comme l’arrêt de l’allaitement pendant le traitement antibiotique …

On distingue classiquement deux types de mastite :

La mastite inflammatoire

La mastite inflammatoire est causée par un engorgement ou un blocage mécanique d’un canal lactifère, sans qu’il y ait nécessairement une infection.

Cela dit, un engorgement ou un blocage peut se transformer en infection. Les zones du sein qui ne sont pas drainées ou dont les canaux lactifères sont obstrués peuvent constituer des points de convergence pour les bactéries qui s’y installent et déclenchent un processus infectieux [1].

La mastite infectieuse/bactérienne

La mastite infectieuse est généralement brusque, avec des symptômes grippaux (fièvre, frissons et courbatures).

Cette mastite nécessite la plupart du temps un traitement antibiotique. Un drainage efficace du sein, combiné avec les réactions immunitaires peuvent parfois favoriser l’élimination des germes et permettre de venir à bout de l’infection.

La mastite : est-ce fréquent ?

La mastite est un problème assez courant chez les femmes qui allaitent. Les études parlent d’une prévalence de 3 à 20% chez les femmes [2]. Certaines études évaluent qu’environ un quart des mères feront une ou plusieurs mastites durant leur(s) allaitement(s) [3] !

Si les mastites sont courantes, elles ne sont pas du tout une étape obligée !

Beaucoup de mastites pourraient en effet être éviter avec de bonnes pratiques de l’allaitement, du repos, un bébé “à la bonne adresse” pour limiter les engorgements, notamment lors de la période du postpartum. La majorité des mastites arrivent dans les 6 semaines qui suivent la naissance, c’est donc une période à surveiller de près.

Les causes de la mastite

Causes de la mastite inflammatoire

La mastite est due à un drainage insuffisant, qui cause une réaction inflammatoire en amont du blocage. On appelle ce phénomène de blocage du lait la “stase”.

Parfois quand l’inflammation est très importante, cela va entraîner une perméabilité avec le liquide interstitiel à côté de la glande mammaire. Conséquence : le passage de substances plasmatiques dans le lait, en particulier des immuno-protéines et du sodium dans le sein et une diminution de la production lactée.

Cette perméabilité peut ainsi causer des modification du lait, notamment une augmentation du taux de sodium [4]. Ce dernier peut être multiplié par 34 en cas de mastite, alors que le taux de lactose baisse ! Le lait change alors de goût : il devient plus salé, moins sucré. Généralement, ce goût salé n’est que temporaire (environ une semaine) [5].

Causes de la mastite infectieuse

Lors de la mastite infectieuse ou bactérienne, la cause est généralement liée à des lésions au niveau des mamelons. Le germe responsable est le plus souvent le Staphylocoque doré, mais parfois aussi le streptocoque fécal ou à Escherichia coli.

Dans certains cas, une mastite peut devenir infectieuse à la suite d’une inflammation et de l’obstruction des canaux lactifères.

A noter que dans des conditions normales, le lait n’est pas un milieu favorable à la croissance des micro-organismes pathogènes (microbiote spécifique, IgA, lactoferrine, lysozyme, leucocytes…), et la “direction naturelle” du flot de lait va de la glande vers le mamelon, chassant les éventuels germes.

Les facteurs de risques de la mastite

Les principaux facteurs de risque

– Crevasses au niveau des mamelons
– Tétées peu fréquentes ou allaitement à heures fixes
– Le fait de “sauter” des tétées ou un tirage de lait, notamment quand l’enfant commence à faire des nuits complètes
– Point blanc sur le bout de sein, ou canal lactifère bouché
– Utilisation de complément de préparation pour nourrissons ou d’autres aliments, les premiers mois
– Utilisation d’une sucette/tétine qui réduit la fréquence des tétées
– Mauvaise prise du sein ou une succion faible (les seins ne sont donc pas correctement « vidés » )
– Hyperlactation
– Sevrage trop rapide
– Soutien-gorge trop serré, ou une pression trop importante sur les seins
– Fatigue ou stress de la maman [6]

D’autres facteurs

Le retour au travail et le stress ?

En 1991, une étude rétrospective a montré que le fait de travailler à plein temps à l’extérieur était associé à un risque accru de mastite, suite aux longs intervalles qui séparent les tétées et le manque de temps pour tirer son lait.[7]

Donc si vous retournez au travail et continuez à allaiter, n’hésitez pas à demander du temps pour tirer votre lait. C’est votre droit et c’est important ! Pour plus de détails, consultez notre article là-dessus.

La nutrition ?

Les études ont montré le rôle de la nutrition dans la prévention des mastites chez les animaux. Le risque de mastite serait plus important notamment lors de carence en vitamine E, vitamine A et sélénium ou des des antioxydants .[8]

Mais les études chez les femmes allaitantes manquent encore (et oui la mastite est plus étudiée chez les animaux que chez nous !)

Avoir déjà eu une mastite : jamais 1 sans 2 ?

Cette récurrence pourrait s’expliquer d’un souci au niveau de l’allaitement non corrigé. [9]

En cas de mastite, il peut être intéressant de rencontrer une consultante en lactation IBCLC pour s’assurer que la prise du sein est correcte et que la conduite de l’allaitement est optimale. Elle sera également vous conseiller pendant et après, pour éviter notamment que votre production de lait ne baisse trop et que vous puissiez poursuivre l’allaitement sereinement.

ET l’immunité ?

Les composants du lait comme l’Ig A ou la lactoferrine sont non seulement intéressants pour l’enfant mais aussi pour protéger le sein d’une éventuelle infection. Par exemple, la lactoferrine renforce l’adhérence des leucocytes au tissu du point d’inflammation, pour une efficacité décuplée ![10]

Dans une étude sur les femmes gambiennes, il est apparu que le lait des mamans qui avaient des mastites à répétition contenait peu d’Ig A, de C3 et de lactoferrine, en comparaison de celui d’autres mamans.[11]

La nature est bien faite car au moment du sevrage et de l’involution du sein, le taux de ces immuno-protéines augmente dans le lait, pour protéger de toute infection lorsque les engorgements sont plus fréquents au moment du sevrage [12].

Les études menées dans les pays industrialisés retrouvent une prévalence des mastites comprise entre 20 et 30%. Or dans d’autres études menées en Afrique, notamment en Gambie, avec des conditions plus difficiles, on a retrouvé une incidence uniquement de 2.6% de mastites ! [13] Une hypothèse serait que nos sociétés sont trop “hygiénistes”, avec une exposition insuffisante aux germes pathogènes pendant l’enfance,ce qui induit un mauvais fonctionnement de notre système immunitaire.

Comment prévenir la mastite ?

Heureusement la mastite n’est pas une fatalité, même durant les premières semaines d’allaitement !

Ne pas porter des soutien-gorge qui compriment trop les seins.

Car ils risquent d’empêcher l’écoulement du lait, et peuvent favoriser une mastite.Le soutien-gorge peut soit interférer avec le drainage veineux ou lymphatique du sein, soit limiter l’écoulement du lait. Une étude a constaté des variations de volume du sein lactant pouvant aller jusqu’à 600 ml dans une même journée !

Prévenir les engorgements

La première des choses à faire est de veiller à ne pas laisser un engorgement s’installer.

On peut tirer son lait manuellement si les seins sont trop pleins pour que leur bébé puisse téter ou en plus des tétées.

Soigner nos mamelons

Pour éviter les gerçures, voir notre article là-dessus :

On évite trop de crèmes sur les mamelons, qui peuvent contribuer à boucher des canaux.

Surveiller les signes de “stase lactée”

Si on commence à sentir des blocages, des zones dures sur le sein, on se repose et on augmente la fréquence des tétées. On peut également masser doucement les zones un peu dures.

Bien se laver les mains

Pour éviter une mastite infectieuse, on pense bien à se laver les mains avant la tétée ou le tirage de lait, notamment à l’hôpital.

Cette recommandation vaut d’ailleurs pour tout le monde (famille, deuxième parent). Si jamais vous utilisez un tire lait, on le lave bien à l’eau savonneuse après utilisation.

Que faire en cas de mastite ?

Reconnaître les signes avant coureurs d’une mastite et agir rapidement.

Si on “saute” une tétée et qu’on a les seins très engorgés avec un début d’inflammation ou si on commence à se sentir mal : au lit, avec bébé pour pouvoir l’allaiter très souvent !

On met alors son bébé au sein plus fréquemment, et on commence la tétée par le sein affecté. Si la douleur inhibe le réflexe d’éjection, on peut commencer la tétée par l’autre sein non touché, et on bascule dès qu’on sent le réflexe d’éjection arriver.

On peut également faire checker la position au sein du bébé par une consultante en lactation IBCLC.

Et on se repose, on prend suffisamment de liquide, on se nourrit bien !

On n’arrête pas l’allaitement !

Durant la phase aiguë de l’inflammation, la production de lait du sein infecté peut chuter pendant quelques jours, mais il est important que votre bébé continue d’être allaité de ce côté pour éviter que l’infection n’évolue en abcès. [14]

Continuer l’allaitement même en cas de mastite infectieuse est sans danger selon de nombreuses études, même lors d’infection à streptocoque doré. [15]

Les compresses chaudes et froides

Pour soulager la douleur et favoriser l’écoulement du lait, on peut :

– Mettre une compresse chaude sur le sein atteint juste avant la tétée,
– Tremper le sein atteint, pendant 10 minutes en se penchant au-dessus d’une bassine d’eau chaude (3 fois par jour).Cela permet également d’éliminer les sécrétions de lait séché qui pourraient bloquer l’écoulement du lait.
– Prendre une douche chaude.[16]

A faire juste avant une tétée, quand votre sein est encore chaud, pour essayer de libérer le canal bouché.

Après la tétée, des applications de packs glacés pourront réduire la douleur, l’œdème et l,’inflammation.

Bye bye le soutien-gorge !

Enlever pendant quelques jours son soutien-gorge si c’est possible, privilégier des brassières et éviter à minima tout soutien-gorge avec armature. Free the nipples !.

Masser la zone

Masser doucement la zone atteinte pendant que bébé tète (du bout des doigts ou avec la paume de la main sur la zone chaude en direction du mamelon).

Attention cependant au massage, on procède toujours avec douceur pour ne pas sur-enflammer le tissu mammaire.

On peut utiliser une huile alimentaire pour aider à détendre la zone. Le massage doit toujours se faire de la périphérie du sein en direction du mamelon.

Favoriser l’évacuation du lait

Pour favoriser le drainage de la zone, essayer de tenir le bébé menton face à la partie atteinte du sein pour faciliter l’évacuation du lait. [17] On peut essayer également de tirer son lait manuellement si on pense à un canal bouché. [18]

On peut tenter la position à 4 pattes pour nourrir son bébé, dos au sol. Un peu bizarre, mais ça peut parfois aider à dégager le lait coincé !

Si les choses ne s’améliorent pas dans les 24 heures, on contacte son médecin ou sa sage-femme.

Les anti-douleurs

Votre médecin peut vous prescrire des antalgiques (type paracétamol), et parfois des anti-inflammatoires comme l’ibuprofène jusqu’à régression de l’inflammation.  Les anti-douleurs faciliteront la survenue du réflexe d’éjection, donc il est tout à fait possible d’en prendre.

A noter que les AINS sont compatibles avec l’allaitement. Selon le CRAT, “La quantité d’ibuprofène ingérée par le lait est très faible: l’enfant reçoit moins de 1% de la dose pédiatrique usuelle (20 à 30 mg/kg/j). Dans la littérature, aucun événement particulier n’est signalé parmi une vingtaine d’enfants allaités de mères sous ibuprofène. Par ailleurs, le recul d’usage de l’ibuprofène en cours d’allaitement est important.”[19]

Une étude a également montré que “l’ibuprofène est indétectable dans le lait après des prises maternelles allant jusqu’à 1,6 g/jour.”[20]

Les AINS peuvent cependant masquer une infection voir l’aggraver, donc on demande toujours à son médecin avant la prise.

Les antibiotiques : pas automatiques !

80% à 90% des femmes qui consultent un professionnel de santé pour une mastite se voient prescrire un traitement antibiotique.

Mais ce traitement n’est pas forcément nécessaire, notamment si elles souffrent d’une mastite inflammatoire.

Les antibiotiques peuvent être prescrit si :

– On note la présence de crevasse(s) surinfectée(s)

– Pas d’amélioration après 24-48h malgré une bonne vidange du sein

Lors de la prise d’antibiotique, le risque de survenue  d’une candidose mammaire et vaginale, chez la femme, est majoré – sans compter l’impact sur la flore intestinale. C’est pourquoi, le traitement sera pris uniquement si cela le nécessite.

Très rarement (moins de 3% des cas de mastites) évoluent en abcès. [21] Si la région reste dure, rouge et douloureuse en dépit d’un traitement, consultez au plus vite votre médecin.

Besoin d’analyser son lait ?

Il n’y pas besoin de faire d’analyse bactériologique lors d’une mastite même infectieuse.

Beaucoup de femmes allaitantes et en bonne santé ont en effet des bactéries potentiellement pathogènes dans leur lait sans mastite [22]…20% de la population serait ainsi porteuse de staphylocoque doré. Et l’inverse est vrai aussi : beaucoup de femmes qui présentent une mastite ont un lait exempt de germes pathogènes !

Les médecins peuvent décider d’analyser le lait avec un antibiogramme si les antibiotiques prescrits ne font pas effet après quelques jours, si la mastite récidive, ou encore dans le cas d’une allergie aux antibiotiques utilisés habituellement.

Réduire son apport en graisses saturées

Si vos canaux sont fréquemment obstrués, et que la prise du sein est optimale, vous pouvez essayer de réduire les graisses saturées dans votre alimentation et prendre une cuillère à soupe de lécithine par jour.

Autres plantes

La médecine chinoise traditionnelle utilise des extraits de plantes (Fructus gleditsiae) pour soulager la mastite.[23]

Les méthodes de grand-mères pour soulager les engorgements

La méthode de la bouteille chaude

Cette méthode a été conseillée dans le guide de la mastite de l’OMS pour soulager d’un engorgement et/ou canal bouché.[24]

Il vous faut :

– une bouteille en verre à goulot large pour bien recouvrir le mamelon

– une bouilloire d’eau chaude pour remplir la bouteille

– de l’eau froide pour refroidir le goulot de la bouteille

– un linge épais pour se protéger en tenant la bouteille

Instructions :

– Verser un peu d’eau chaude dans la bouteille pour commencer à la réchauffer, puis la remplir presque entièrement, mais pas trop vite car elle risquerait d’éclater.

– Laisser la bouteille reposer quelques minutes pour que le verre chauffe.

– L’envelopper dans le linge et la vider dans la casserole.

– Refroidir le goulot à l’eau froide à l’intérieur comme à l’extérieur (sinon, on risque de brûler la peau du mamelon)

– Poser le goulot de la bouteille sur le mamelon de manière à ce qu’il adhère à la peau tout autour en créant un vide. • Maintenir la bouteille en place.

– Au bout de quelques minutes, elle se refroidit, il y a un effet de succion et le mamelon est aspiré doucement à l’intérieur

– La chaleur contribue au déclenchement du réflexe d’éjection et le lait commence à s’écouler dans la bouteille. La maintenir en place tant que le lait coule. On peut recommencer l’opération si nécessaire.

Les feuilles de chou

On recommande parfois l’utilisation de feuilles de chou réfrigérées ou à température ambiante, pour soulager les symptômes d’engorgement.[25]

Une étude de 2015 suggère que l’application de feuilles de chou réfrigérées sur des seins gonflés procure un soulagement similaire à celui d’une compresse chaude.[26] Une étude similaire a révélé que les compresses de feuilles de rose trémière combinées à d’autres remèdes pouvaient contribuer à réduire l’engorgement.[27]

De nombreux ouvrages défendent la théorie selon laquelle les feuilles de chou réfrigérées contiendraient un composé absorbé par voie transdermique et capable de réduire l’œdème. Cependant, aucune preuve publiée ou clinique n’est jusqu’à présent venue soutenir cette thèse. Selon les différents rapports sur le sujet, la fraîcheur et la compression à elles seules ont un effet apaisant, et les feuilles de chou, en tant que vectrices de ces facteurs, peuvent alors contribuer à réduire l’inflammation [28].

Méthode de la Leche League pour soulager les engorgements avec des feuilles de chou :

– Nettoyez, séchez et réfrigérez plusieurs feuilles de chou pour le sein que vous souhaitez traiter.

– Pensez à retirer ou à adoucir la nervure centrale de chaque feuille, ou à couper les feuilles en gros morceaux pour plus de confort et de souplesse.

– Maintenez les feuilles de chou sur vos seins ou glissez-les dans un soutien-gorge ample pour les maintenir en place. Maintenez vos mamelons à nu, surtout s’ils sont douloureux, fissurés ou qu’ils saignent.

– Au bout de vingt minutes, ou lorsque les feuilles de chou commencent à être chaudes, retirez-les.

– Jetez les feuilles de chou.

– Lavez-vous doucement les seins si vous le souhaitez. Ne pas réutiliser les mêmes feuilles.

Si vous n’êtes pas en période de sevrage, vous pouvez appliquer ce traitement vingt minutes trois fois par jour, mais pas plus. En effet, une utilisation excessive des feuilles de chou peut entraîner une diminution de la production de lait.

En conclusion

La mastite peut être évitée avec de bonnes mesures de prévention.

En cas de début d’engorgement ou de mastite, n’attendez pas ! Augmentez la fréquence des tétées et n’ hésitez à appliquer les différents conseils énoncés plus haut.

Consultez votre médecin si les symptômes persistent ou s’aggravent dans les 24 heures.

Faites vous accompagner également par une IBCLC, en particulier pour éviter un sevrage précoce. En effet, si le sein n’est pas drainé correctement, la production de lait va baisser et peut induire un arrêt d’allaitement.

Take care mama !

Merci à Julie Longy, consultante en lactation IBCLC à la Rochelle pour sa relecture bienvaillante et ces conseils. Julie consulte à la Rochelle et dans toutes la France par visio.

 

Attention à ne pas vous auto-complémenter ou s’auto-médicamenter sans un conseil de médecin, sage femme ou de pharmacien. Ces conseils ne se substituent pas à l’avis d’un médecin ou à un traitement médical en cours.

 

SOURCES :

[1] Leche League international, Info mastitis

[2] Waldenström U, Aarts C. Duration of breastfeeding and breastfeeding problems in relation to length of postpartum stay: A longitudinal cohort study of a national Swedish sample. Acta Paediatr 2004;93:669–676. 2. Foxman B, D’Arcy H, Gillespie B, et al. Lactation mastitis: Occurrence and medical management among 946 breastfeeding women in the United States. Am J Epidemiol 2002; 155:103–114. 3. Amir LH, Forster DA, Lumley J, et al. A descriptive study of mastitis in Australian breastfeeding women: Incidence and determinants. BMC Public Health 2007;7:62.

[3] La Leche League, DA 51 : Le point sur les mastites

[4] La Leche League, DA 51 : Le point sur les mastites

[5] Prentice A, Prentice AM, Lamb WH. Mastitis in rural Gambian mothers and the protection of the breast by milk antimicrobial factors. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1985, 79(1):90-95.

[6] World Health Organization. Mastitis: Causes and Management. Publication number WHO/FCH/CAH/00.13. World Health Organization, Geneva, 2000. 8.

Walker M. Mastitis in lactating women. Lactation Consultant Series Two. Schaumburg, IL: La Leche League International, 2004.

[7] Kaufmann et Foxman, 1981 via World Health Organization. Mastitis: Causes and Management

[8] Semba RD, Kumwenda N, Taha ET. Mastitis and immunological factors in breast milk of human immunodeficiency virus-infected women. Journal of Human Lactation, 1999, 15:301-306.

[9] Evans M, Head J. Mastitis; Incidence, prevalence and cost. Breastfeeding Reviews, 1995, 3(2):65-72. 44.

Fetherston C. Risk factors for lactation mastitis. Journal of Human Lactation, 1998, 14(2):101-109

[10] Oseas R, Yang HH, Baehner RL et al. Lactoferrin: a promoter of polymorphonuclear leukocyte adhesiveness. Blood, 1981, 57(5):939-45¡

[11] Prentice A, Prentice AM, Lamb WH. Mastitis in rural Gambian mothers and the protection of the breast by milk antimicrobial factors. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1985, 79(1):90-95.

[12] Hartmann PE, Kulski JK. Changes in the composition of the mammary secretion of women after abrupt termination of breast feeding. Journal of Physiology (Cambridge), 1978, 275:1-11.

[13] Prentice A, Prentice AM, Lamb WH. Mastitis in rural Gambian mothers and the protection of the breast by milk antimicrobial factors. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 1985, 79(1):90-95.

[14] Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. Journal of the American Medical Association, 1975, 233(13):1377-1379.

Devereux WP. Acute puerperal mastitis. Evaluation of its management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1970, 108(1):78-81.

[15] Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC. Sporadic puerperal mastitis. An infection that need not interrupt lactation. Journal of the American Medical Association, 1975, 233(13):1377-1379.

Devereux WP. Acute puerperal mastitis. Evaluation of its management. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1970, 108(1):78-81.

Matheson I, Aursnes I, Horgen M et al. Bacteriological findings and clinical symptoms in relation to clinical outcome in puerperal mastitis. Acta Obstetrica Et Gynecologica Scandinavica, 1988, 67(8):723- 726.

[16] Lauwers J, Shinskie D. Counselling the nursing mother: a lactation consultant’s guide, 3rd ed. Boston, Jones and Bartlett, 2000.

[17] Lauwers J, Shinskie D. Counselling the nursing mother: a lactation consultant’s guide, 3rd ed. Boston, Jones and Bartlett, 2000.

[18] Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S. Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol 1984;149:492–495.

[19] https://www.lecrat.fr/

[20] Sachs HC; Committee on Drugs. The transfer of drugs and therapeutics into human breast milk: An update on selected topics. Pediatrics 2013;132:e796–e809.

[21] 0. Amir LH, Forster D, McLachlan H, et al. Incidence of breast abscess in lactating women: Report from an Australian cohort. BJOG 2004;111:1378–1381

[22] Kvist LJ, Larsson BW, Hall-Lord ML, Steen A, Schalén C. The role of bacteria in lactational mastitis and some considerations of the use of antibiotic treatment. Int Breastfeed J. 2008;3:6. Published 2008 Apr 7. doi:10.1186/1746-4358-3-6

[23] Huai-Chin H. Puerperal mastitis treated with Fructus gleditsiae (a report of 43 cases). Chinese Medical Journal, 1973, 11:152.

[24] World Health Organization. Mastitis: Causes and Management. Publication number WHO/FCH/CAH/00.13. World Health Organization, Geneva, 2000. 8.

[25] Roberts K. A comparison of chilled and room temperature cabbage leaves in treating breast engorgement. Journal of Human Lactation, 1995, 11(3):191-194.

[26] Lim AR, Song JA, Hur MH, Lee MK, Lee MS. Cabbage compression early breast care on breast engorgement in primiparous women after cesarean birth: a controlled clinical trial. Int J Clin Exp Med. 2015;8(11):21335-21342. Published 2015 Nov 15.

[27] Khosravan S, Mohammadzadeh-Moghadam H, Mohammadzadeh F, Fadafen SA, Gholami M. The Effect of Hollyhock (Althaea officinalis L) Leaf Compresses Combined With Warm and Cold Compress on Breast Engorgement in Lactating Women: A Randomized Clinical Trial. J Evid Based Complementary Altern Med. 2017 Jan;22(1):25-30. doi: 10.1177/2156587215617106. Epub 2015 23 Nov. PMID: 26603219; PMCID: PMC5871197.

[28] Leche League International, mastitis, https://www.llli.org/breastfeeding-info/mastitis/